学校名称： 填报日期：
姓名 | 性别 | 籍贯 | |||||
班级 | 联系电话 | ||||||
身份证号 | |||||||
现住址 | |||||||
假期期间 有无外出 | □无外出 | 最近一次何时返回惠州 | |||||
□有外出 ①月日至 ②月日至 | |||||||
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线） | |||||||
目前，本人身体健康状况？ | □健康，无症状 □发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力 □其他症状 | ||||||
本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？ 如有检测，结果如何？ | □有 □无 □阴性 □阳性 检测日期 | ||||||
近14天内，家庭成员有无出现以下情况？ | □发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力 □以上都无 | ||||||
近14天内，本人及家庭成员是否到过中高风险地区、有报告本土病例的地区、省外陆地边境口岸城市？ | □有 □没有 | ||||||
近14天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险地区（重点关注地区）来人？ | □有 □没有 | ||||||
近14天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？ | □有 □没有 | ||||||
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。 | |||||||
家长（监护人）签名： | |||||||
备注： 1.此表于返校第一天提交给班主任老师； 2.“近14天”是指返校的前一天起，往前计算14天； 3.如出现发热、咳嗽等症状，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校； 4.如从中高风险疫情地区（重点关注地区）返惠，需及时向学校、社区（村）报告，并按要求落实健康管理，无风险后方可申请返校； 5.如假期期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。 | |||||||